Va rugam sa completati campurile de mai jos.

Date personale

Prenumele*
 Numele*
 Sex-ul*
Email-ul*
 Telefonul fix*
 Telefonul mobil*
Judetul*
 Localitatea*
 Adresa*

Scopuri

Cat doriti sa slabiti/sa va ingrasati?
Ce greutate aveti acum?(kg)* Cate kilograme aveti in plus/minus?
Ce inaltime aveti?(cm)* Ce varsta aveti?(ani)*

Probleme de sanatate (bifati, daca aveti!)

Istoria greutatii corporale

Ce metode ati mai folosit pana acum pentru a slabi/ingrasa?
 Care sunt motivele particulare, care va fac sa doriti sa slabiti/ingrasati acum?
  
Cat de serios doriti sa slabiti/ingrasati?
 De cate ori pe saptamana aveti mese copioase?
  

Altele

Va intereseaza informatii despre oferta de colaborare?
Cum ati gasit website-ul nostru (daca a fost recomandat de un prieten, precizati numele lui/ei)?
Va multumim pentru raspunsuri. Va rugam, sa completati spatiul de mai jos cu alte informatii, care credeti ca ne vor fi de folos sa va asistam in procesul slabirii / ingrasarii.
Am inteles ca programul minim pentru controlul greutatii costa 380 RON

* Campurile marcate cu * sunt obligatorii

Pentru a va putea ajuta, completati profilul individual de la rubrica Contact. Succes!